Cirurgia Torácica

Derrame Pleural

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O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural.

A pleura é um folheto contínuo, formado por uma camada única de células e envolve a superfície externa do pulmão. Como se o pulmão fosse embalado à vácuo.

Entre o pulmão e a pleura existe um microscópico espaço chamado espaço pleural. O espaço contém uma certa quantidade de líquido límpido e incolor que varia de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso corporal, com cerca de 1,0 a 1,5 g/dl de proteínas e algumas células – 1500 células/mm3, dos tipos monócitos, linfócitos, macrófagos, células mesoteliais e polimorfonucleares.

O líquido na cavidade pleural é renovado diariamente. O acúmulo de líquido na cavidade pleural chama-se derrame pleural. A formação do derrame pleural envolve um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a saída de líquido no espaço pleural.

Existe um equilíbrio entre a entrada e saída de líquido na cavidade pleural, de modo a manter constante a quantidade e concentração proteica. Os movimentos respiratórios, pela alternância da inspiração e expiração, facilitam a reabsorção do líquido e das partículas, assim como a sua progressão nos linfáticos.

O acúmulo de líquido no espaço pleural é decorrente da alteração deste estado de equilíbrio. O líquido pleural acumula-se quando a sua formação excede a sua absorção.

Os mecanismos responsáveis pela formação do derrame pleural são:

– Aumento da pressão hidrostática na microcirculação. Exemplo: a insuficiência cardíaca congestiva, pela elevação da pressão dos capilares pulmonares.

– Diminuição da pressão oncótica na microcirculação vascular: baixas taxas de albumina fazem aumentar o líquido intersticial. Exemplo: Doenças renais, como síndrome nefrótica.

– Diminuição da pressão do espaço pleural. Exemplo: atelectasia.

– Aumento da permeabilidade da microcirculação: permite a passagem de liquido, proteínas e células. Exemplo: derrame pleural por pneumonia, com inflamação da pleura adjacente a infecção.

– Bloqueio da drenagem linfática desde os estomas até aos linfonodos mediastinais. Exemplo: neoplasia e metástases.

– Passagem de líquido do espaço peritoneal: as situações de ascite, geralmente por cirrose hepática, podem originar derrame pleural pela passagem de líquido, quer através dos canais linfáticos do diafragma ou por defeito destes.

O volume de líquido total que cabe em cada lado do tórax é ao redor de 5 litros no adulto. Os sintomas surgem com aproximadamente 300 a 500 ml de líquido na cavidade pleural, sendo os mais frequentes tosse seca, dispneia (falta de ar) e dor torácica.

Através da história que o paciente conta e do exame físico, ausculta pulmonar com estetoscópio, é possível suspeitar do derrame pleural.

As causas mais comuns de derrame pleural são: insuficiência cardíaca congestiva, pneumonias, neoplasias, tuberculose, síndrome nefrótica e insuficiência hepática.

Os derrames são classificados em duas grandes categorias: os exsudatos e os transudatos. Feito através de uma análise do líquido retirado por um procedimento que chamamos de toracocentese ou punção pleural.

Com a suspeita do derrame pleural, solicitamos um exame de imagem – uma radiografia de tórax nas incidências póstero-anterior (PA) e perfil. Ela irá confirmar a presença e a extensão do derrame. Geralmente necessita de cerca de 300 ml para aparecer no exame.

A tomografia computadorizada de tórax também é muito utilizada para investigação e diagnóstico dos derrames pleurais livres.

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DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO

O derrame pleural neoplásico é determinado principalmente por metástases pleurais e, menos frequente, por neoplasia primária da pleura. A principal fonte de metástases pleurais são as neoplasias brônquicas. Outras fontes importantes são: mamas, ovários, tubo digestivo, pâncreas, doenças hematológicas e rins.

O derrame pleural neoplásico é uma doença frequente na oncologia, pois pode ocorrer em até metade das neoplasias de mama ou pulmão durante sua evolução. É necessária uma avaliação global do paciente e considerar a sua doença de base, seu status performance e sua expectativa de vida.

As neoplasias de mama e pulmão juntas são responsáveis por até 65% dos derrames pleurais neoplásicos. Os linfomas, tumores dos tratos geniturinário e gastrintestinal (25%) e derrames pleurais malignos de sítio primário desconhecido (variam de 7 a 15%).

A fisiopatogenia do derrame pleural neoplásico inclui alguns fatores: obstrução de linfáticos subpleurais e capilares da pleura visceral, envolvimento de linfonodos regionais e presença de aminas vasoativas secretadas pelas células tumorais, entre outras.

O derrame neoplásico é um exsudato amarelo turvo ou hemorrágico, que pode ser bastante volumoso, e que se refaz com relativa facilidade.

Os sintomas mais frequentes são tosse e falta de ar.

Uma simples toracocentese pode realizar o diagnóstico do derrame pleural neoplásico. Através da citologia, a confirmação da presença de células malignas no líquido pleural já o caracteriza, pois a doença primária é conhecida na maioria dos pacientes. No entanto, cerca de 40% dos pacientes com derrame pleural maligno permanecem sem diagnóstico após a análise citológica. O rendimento da análise citológica de mais de 2 amostras colhidas em ocasiões subsequentes é muito baixo e deve ser evitado.

Dessa forma, diante de uma citologia negativa e da suspeita de derrame maligno, temos a necessidade da biópsia pleural.

Quando a citologia é positiva para células neoplásicas, porém o sitio primário é desconhecido, a biópsia pleural torna-se essencial para a investigação da doença neoplásica primária.

A primeira biópsia pleural é realizada com agulha de Cope, com positividade de 40 a 65%. A associação da citologia do líquido pleural com a biópsia por agulha de Cope aumenta para 75% no primeiro procedimento. Quando esta etapa é negativa, partimos para a biópsia guiada por videotoracoscopia.

A literatura mostra uma acurácia diagnóstica para derrame pleural maligno de 95%, com baixa taxa de complicações. A videotoracoscopia é realizada no centro cirúrgico, sob anestesia geral.

A resolução do derrame neoplásico consiste na drenagem do líquido, seguida de pleurodese química. A drenagem é feita até obter-se esvaziamento da cavidade pleural, o que quase sempre exige a colocação de dreno torácico por alguns dias.

A pleurodese química promove a aderência das superfícies pleurais (parietal e visceral) através da irritação provocada pela injeção de um agente químico, como talco ou nitrato de prata, dentro da cavidade pleural.

A toracocentese esvaziadora ou de alívio é uma etapa muito importante para a decisão terapêutica. Após o procedimento, verifica-se se houve expansão pulmonar completa ou não com uma simples radiografia de tórax, no mínimo 3 horas depois da punção. Assim, teremos três condutas:

1. Pulmão expandido: frente ao diagnóstico de derrame pleural neoplásico confirmado por citologia e/ou biópsia pleural, dever ser realizada a drenagem pleural com dreno e pleurodese. Preferimos a técnica pró-ativa com instilação diária de nitrato de prata 1% – 10 ml pelo próprio dreno a partir do 2º dia de drenagem. O dreno será retirado quando tiver um débito menor que 200 ml/24h.

2. Pulmão encarcerado (não expandiu) após toracocentese: aqui temos um dilema, pois este derrame é recorrente mas não há benefício com a pleurodese. Para realizá-la é preciso ter expansão pulmonar para adesão entre as pleuras, parietal e visceral. Nestes pacientes, optamos pela drenagem pleural prolongada com dreno fino 18 a 20 fr e acompanhamento ambulatorial. A cavidade pleural será esvaziada sempre que necessário. O intuito do dreno prolongado é justamente evitar repetidas toracocenteses e também manter o paciente assintomático ou pouco sintomático.

3. Pacientes sem resposta ao tratamento quimioterápico: nesta situação particular, recomendamos somente a toracocentese de alívio quando necessária. Quando a recorrência do derrame pleural é muito rápida (se refaz em menos de 72 horas) indicamos a implantação de um cateter fino 6 a 10 fr para esvaziar o derrame pleural quando for necessário.

O tratamento destes pacientes deve ser feito respeitando os princípios bioéticos para que não tenham um sofrimento maior que o já impingido pela doença.

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PLEURODESE

Em 1908, Spengler já havia injetado nitrato de prata a 0,5% na cavidade pleural para controle de pneumotórax recidivante. Em 1935, Bethune realizou a pleurodese com talco em pacientes com câncer de pulmão.

A pleurodese é um procedimento que visa promover a adesão das pleuras parietal e visceral através de uma reação inflamatória. É realizada pela instilação de um agente esclerosante no espaço pleural ou da realização de pleurectomia e abrasão pleural. Assim, ocorre a adesão dos dois folhetos pleurais e obliteração do espaço pleural. O acúmulo de líquido é evitado. É um procedimento comum no tratamento de derrames pleurais de natureza maligna, pois promove o alívio da falta de ar e melhora da qualidade de vida.

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AGENTES ESCLEROSANTES

A escolha do agente ideal depende de alguns fatores como tolerabilidade, efeitos colaterais, efetividade, disponibilidade no mercado, facilidade de manipulação, esterilização e custo. O mais utilizado atualmente é o talco, mas o nitrato de prata apresenta algumas características que devem ser consideradas. Os demais agentes são pouco utilizados em nosso meio.

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TALCO

O talco é um silicato de magnésio (Mg 3 Si 4 (OH) 2 ). É o mais popular devido à fácil disponibilidade, baixo custo e índice de sucesso terapêutico, superior a 80%. O talco, em geral, é bem tolerado, mas a dor pleurítica e febre baixa são os efeitos colaterais mais observados. A maior crítica em relação ao uso do talco é devida a relatos de síndrome do desconforto respiratório agudo, com falência respiratória em 1,2% a 9%. A ocorrência dessa complicação está associada ao tamanho das partículas, as menores atingem a circulação sanguínea mais facilmente após serem absorvidas na cavidade pleural.

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NITRATO DE PRATA

O nitrato de prata tem se tornado uma alternativa interessante devido a sua efetividade e disponibilidade. A efetividade do nitrato de prata é similar ou até maior que a do talco, com índice de sucesso de 96% em 30 dias e com menos efeitos colaterais. Dois estudos brasileiros demonstraram que a pleurodese ambulatorial, com talco ou nitrato, é um procedimento seguro e factível, mesmo em pacientes com baixa performance status.

Nós realizamos um estudo com derrame pleural neoplásico, confirmado por citologia ou biópsia, em 46 pacientes.

Todos com expansão pulmonar adequada confirmada por radiografia após toracocentese. Realizamos a pleurodese pelo dreno de tórax com nitrato de prata a 1% – 10 ml de forma seriada, diária e proativa.

Tivemos 28 pacientes do gênero feminino e 18 do sexo masculino com idade média de 63,7 anos, com variação de 28 a 89 anos. O diagnóstico mais frequente foi neoplasia da mama em 28,26% dos casos e pulmonar em 23,9%. A média de aplicação do nitrato de prata por paciente foi de 2,8 com variação de 1 a 12 instilações. A aplicação de quatro doses de nitrato de prata pelo dreno foi efetiva em 85% dos pacientes. Não houve recidiva em 30 dias. As complicações que encontramos foram dor importante em um paciente e dois empiemas com necessidade de drenagem aberta – morbidade de 6,5%. Concluímos que o nitrato de prata a 1%, por este método proativo, foi uma excelente substância para pleurodese, com resultados semelhantes ao talco.

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NEOPLÁSICO

Para indicação de pleurodese, é necessária a confirmação do derrame pleural neoplásico recidivante e sintomático, com citologia positiva ou biópsia. Realizamos a drenagem de tórax com cateter fino (14 a 16fr). Se a radiografia de tórax mostrar o pulmão expandido, este paciente segue para pleurodese. Utilizamos a técnica proativa com instilação diária de nitrato de prata 1% – 10 ml pelo próprio dreno, até que o débito fique menos que 200 ml/24h. Se não houver expansão pulmonar adequada, segue para acompanhamento ambulatorial com cateter de longa permanência, sem pleurodese.