Cirurgia Torácica

Empiema Pleural

empiema-pleural

Empiema é um termo médico utilizado para descrever uma infecção com acúmulo de pus em uma cavidade já existente no nosso corpo, como por exemplo empiema de vesícula, de meninge ou pleural. É diferente do abscesso que é o acúmulo de pus em uma cavidade neoformada (que não existia antes). Exemplo: abscesso hepático, pulmonar ou cerebral.

A causa mais frequente de empiema pleural é a pneumonia, seguida depois pelo empiema pós-operatório.

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A pneumonia pode causar duas situações específicas no líquido pleural

1- Somente a inflamação da pleural pela infecção pulmonar por contiguidade. É um achado frequente que, muitas vezes, se resolve exclusivamente com o tratamento da pneumonia. O líquido pleural é geralmente um exsudato, contendo neutrófilos, pH e glicose normais e não bactérias. Isso ocorre em cerca de 40% das pneumonias. Em menos de 10%, será necessária uma toracocente para retirada do líquido. Nesta situação, chamamos esse derrame pleural de parapneumônico fase exsudativa. Eventualmente, a drenagem do tórax com um dreno tubular pode ser feita nesta fase.

2- Quando há infecção do líquido pleural, a bactéria passou do pulmão para o espaço pleural. O derrame pleural aumenta e o volume cresce mesmo com o tratamento da pneumonia. Esta fase é chamada de fibrinopurulenta. Quando há infecção do líquido pleural ocorre o consumo de glicose pelas bactérias e, com isso, diminuição do pH e da glicose. O diagnóstico de empiema é feito pela clínica do paciente, avaliação por imagem (radiografia ou tomografia de tórax) e análise do líquido. Às vezes, somente o aspecto já será suficiente para confirmar o empiema. O tratamento será a toracostomia (drenagem torácica) e colocação de dreno torácico.

Além da ocorrência de detecção de bactérias no líquido, constituem indicações para toracostomia a presença de pus na cavidade pleural (aspecto do líquido), dosagem de glicose menor que 40 mg/dl, DHL maior que 1000 UI/L ou pH menor que 7,2.

O empiema deve ser tratado o mais breve possível. Quando houver suspeita de pneumonia complicada com derrame pleural, o diagnóstico deste líquido deve ser feito imediatamente. Em algumas situações específicas, será necessária uma cirurgia para limpeza e remoção do líquido e tecidos infectados na fase fibrinopurulenta.

Quando a drenagem de tórax não for suficiente para retirar todo o empiema pleural, não houver expansão pulmonar ou persistir o quadro infecciosos com febre, será necessária uma operação para limpeza completa da cavidade pleural. Quando não houver espessamento da pleural, pode ser realizada por videotoracoscopia. Se for em uma fase mais tardia, com espessamento pleural importante, será necessária uma toracotomia para realizar a retirada do espessamento pleural e expansão pulmonar adequada.

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Procedimentos nas doenças pleurais

– Toracocentese
– Biópsia pleural por agulha
– Drenagem de tórax ou plural
– Videotoracoscopia
– Pleurodese

O volume de líquido total que cabe em cada lado do tórax é de cerca de 5 litros no adulto. Os sintomas surgem com aproximadamente 300 a 500 ml de líquido na cavidade pleural, sendo os mais frequentes tosse seca, dispneia (falta de ar) e dor torácica.

Através da história que o paciente conta e do exame físico, ausculta pulmonar com estetoscópio, é possível suspeitar do derrame pleural.

As causas mais comuns de derrame pleural são: insuficiência cardíaca congestiva, pneumonias, neoplasias, tuberculose, síndrome nefrótica e insuficiência hepática.

Os derrames são classificados em duas grandes categorias: os exsudatos e os transudatos. Feito através de uma análise do líquido retirado por um procedimento que chamamos de toracocentese ou punção pleural.

Com a suspeita do derrame pleural, solicitamos um exame de imagem – uma radiografia de tórax nas incidências póstero-anterior (PA) e perfil. Ela irá confirmar a presença e a extensão do derrame. Geralmente necessita de cerca de 300 ml para aparecer no exame.

A tomografia computadorizada de tórax também é muito utilizada para investigação e diagnóstico dos derrames pleurais livres.

Toracocentese

O líquido pleural é, em geral, obtido através da toracocentese, procedimento simples, seguro e de baixo custo. É realizado com anestesia local e consiste na introdução de uma agulha fina na cavidade pleural para retirar o líquido para análise. Recomendo, sempre que viável, retirar a maior quantidade possível, pois assim há também a melhora do desconforto do paciente.

O líquido coletado para exame deverá ser distribuído em alíquotas de 10 ml para análise bioquímica, bacteriológica, com culturas, e para citologia diferencial e exame citopatológico.

A análise do líquido pleural se inicia pelo aspecto da amostra, que permite estimar uma provável causa.

Cor
Amarelo-citrino – Transudatos, tuberculose e neoplasia
Amarelo turvo – Pneumonia, empiema
Hemorrágico – Neoplasia, tuberculose
Esbranquiçado – Quilotórax
Marrom – Derrame crônico, infecção por anaeróbio
Purulento – Empiema

Os exames mais comuns do líquido pleural são: pH, glicose, desidrogenase lática (DHL), proteínas, citologia (contagem de diferentes tipos de células), pesquisa e culturas de bactérias.

Através dos critérios descritos por Light, os derrames pleurais podem ser classificados em exsudato ou transudato. Basicamente, esta classificação é feita pela quantidade de proteína no líquido pleural, transudato (pouca proteína), exsudato (maior quantidade de proteína).

Transudato: é o derrame pleural com pouca proteína, geralmente ocorre quando a doença principal não tem origem na pleura, como por exemplo insuficiência cardíaca ou hepática.

Exsudato: é o derrame pleural com maior quantidade de proteína, geralmente causado por inflamação, infecção ou neoplasia pleural, entre outras.

Se com a análise do líquido não foi possível determinar a origem do derrame pleural, podemos complementar a investigação diagnóstica com uma biópsia da pleura, realizada por anestesia local por uma agulha especial, de Cope (nome do médico que a inventou).

Na maioria das vezes, os transudatos são tratados somente por toracocentese esvaziadora, sem a necessidade de mais procedimentos.

Porém, quando o derrame pleural de repetição forma-se novamente, uma quantidade suficiente de líquido para ocasionar sintomas, ao invés de repetidas toracocenteses realizamos a drenagem torácica. Os exsudatos também seguem a mesma regra, com exceção dos empiemas e hemotórax. Quando há a presença de sangue ou pus na cavidade pleural, a regra é a drenagem torácica.

Principais causas de derrame pleural

1.EXSUDATOS
– Pneumonias bacterianas
– Neoplasia primária ou metastática
– Tuberculose pleural
– Embolia pulmonar
– Pancreatite
– Pleurite urêmica
– Síndrome de Meigs
– Colagenoses (artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico)

2.TRANSUDATOS
– Insuficiência cardíaca congestiva
– Embolia pulmonar
– Síndrome nefrótica
– Cirrose hepática
– Desnutrição
– Drenagem torácica ou pleural

A drenagem torácica ou pleural consiste na introdução de um tubo ao redor de 8 mm de calibre entre as costelas com um frasco valvulado para evitar a entrada de ar ou líquido na cavidade pleural.

O dreno permanecerá até a melhora da doença de origem do quadro pleural. Poderá ser retirado quando a quantidade de líquido por dia for menor que 200 ml e quando o pulmão estiver expandido, do tamanho próximo do normal.

Videotoracoscopia

Quando o diagnóstico permanecer indeterminado, a biópsia dirigida por toracoscopia em que é possível identificar áreas visualmente alteradas deve ser indicada. A videotoracoscopia é indicada após, pelo menos, uma biopsia pleural e uma análise do líquido pleural negativa.

É um procedimento realizado com anestesia geral e uma câmera colocada na cavidade pleural sendo possível ver as estruturas dentro do tórax. Assim, podemos realizar uma biópsia numa área específica alterada ou retirar o derrame pleural septado. Após a videotoracoscopia será colocado um dreno torácico também, para expansão adequada do pulmão.

Pleurodese

A pleurodese é um procedimento que visa promover a adesão das pleuras parietal e visceral através de uma reação inflamatória. É realizada através da instalação de um agente esclerosante no espaço pleural ou da realização de pleurectomia e abrasão pleural. Assim, ocorre a adesão dos dois folhetos pleurais e obliteração do espaço pleural. O acúmulo de líquido é evitado. É um procedimento comum no tratamento de derrames pleurais de natureza maligna, promove o alívio da dispneia e melhora a qualidade de vida. Também pode ser realizada em derrames pleurais benignos redicivantes.

As substâncias mais usadas são: talco e nitrato de prata.