Cirurgia Torácica

Pneumonia Complicada

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Pneumatocele e abscesso

Pneumatoceles são complicações decorrentes de uma pneumonia geralmente causada por uma bactéria chamada estafilococos. São comuns em nosso país, em lactentes e crianças jovens, e raras em adultos. As pneumatoceles são cavidades ou espaços transitórios preenchidos por gás, com paredes finas, sendo rodeados pelo pulmão ou pela pleura visceral, tendo origem inflamatória, que aparecem durante a evolução.

As pneumatoceles, na maioria das vezes, regridem espontaneamente com a melhora do processo pneumônico, mas, às vezes, necessitam de intervenção cirúrgica quando se aumentam de tamanho ou infectam ou quando rompem. A regressão das pneumatoceles pode variar de algumas semanas até 6 meses.

Os abscessos resultam de uma maior agressão ao parênquima pulmonar produzida pela proliferação bacteriana excessiva em determinado local. Esta, leva à necrose de liquefação do tecido pulmonar, resultando em uma cavidade repleta de material purulento, o qual pode ser eliminado pela via brônquica ou até mesmo romper para a cavidade pleural.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento das pneumatoceles e abscessos vai depender das complicações ocorridas pelo seu crescimento. A maioria das pneumatoceles não necessitam de tratamento cirúrgico.

Quando a pneumatocele torna-se hipertensiva, é mais seguro realizarmos sua drenagem, pois como o ar está tenso dentro dela, seu volume está reduzido, mas se ela se rompe espontaneamente, o volume de ar agora na cavidade pleural, que tem pressão negativa, vai aumentar, e isto pode ser fatal.

Se a pneumatocele ou abscesso estiverem com líquido purulento na cavidade, a conduta deve ser a drenagem torácica. Alguns pacientes necessitam de uma cirurgia para ressecção da cavidade, desde que ocorra piora clínica e/ou aumento do volume.

PNEUMONIA NECROTISANTE OU NECROSANTE
As pneumonias adquiridas na comunidade em crianças são muito comuns e representam a principal causa de mortalidade entre crianças com idade inferior a cinco anos nos países em desenvolvimento, cerca de 2 milhões de mortes por ano. A identificação do agente causador é feita em menos de 50% dos pacientes, sendo a maioria dos tratamentos empírico. Os principais agentes causadores das pneumonias são: o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e o Staphylococcus aureus.

Uma parte significativa desses pacientes, de 10 a 40%, pode desenvolver uma ou mais complicações, como derrame / empiema pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele, sepses ou necrose pulmonar.

A pneumonia necrosante refere-se à presença de consolidação pulmonar com necrose periférica associada a múltiplas pequenas cavidades.

Ocorre por uma obstrução vascular e brônquica central com necrose maciça, e perda da função pulmonar.

O quadro clínico da pneumonia necrosante apresenta piora clínica apesar do uso de antibióticos, febre persistente, leucocitose e plaquetose. A toxemia é evidente. Embora seja um dado inespecífico, um dos achados mais constantes na nossa experiência foi a presença de plaquetose, geralmente acima de 700 mil.

A radiografia simples de tórax mostra uma área de condensação pulmonar com aerobroncogramas e infiltrado alveolar. Podemos ver algumas vezes múltiplas cavidades radiolucentes agrupadas no parênquima, de diâmetro pequeno, menor que 1 cm ou 2 cm. Porém, é frequente a presença de grandes opacidades, seja por condensações extensas, volumosos derrames pleurais e/ou atelectasias. Frente a uma criança com pneumonia extensa sem melhora em 48 horas com uso de antibiótico, deve-se aprimorar os exames de imagem.

A tomografia computadorizada de tórax tem papel importante na avaliação da extensão das lesões devido à sua capacidade de identificar adequadamente as áreas de condensação pneumônica, derrame pleural e as cavidades necróticas. Entretanto, é imprescindível a utilização de contraste endovenoso para avaliar a perfusão do parênquima ao redor das cavidades pulmonares e confirmar o diagnóstico de necrose.

O S. aureus tem sido o principal organismo associado com necrose pulmonar em crianças. Outros agentes também estão relacionados, como Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella e anaeróbios. O S. aureus merece destaque, pois está relacionado com pneumonias escavadas ou com necrose pulmonar. Ele faz parte do grupo das bactérias meticilina-resistentes e é capaz de produzir a toxina chamada de leucocidina de Panton – Valentine. Essa toxina foi primeiro descrita em 1932 por Panton e Valentine, e foi nomeada por Wright em 1936 para distingui-la de outras leucotoxinas. Trata-se de uma toxina que inclui duas proteínas (S e F) que agem em sinergia na membrana celular abrindo os canais de cálcio e criando poros transmembrana. A leucocidina de Panton – Valentine causa liberação de mediadores inflamatórios, necrose tissular e lise celular, destruindo polimorfonucleares, monócitos e macrófagos.

A presença isolada de necrose é indicação de remoção cirúrgica do tecido desvitalizado, desde que haja sinais de piora clínica, como toxemia e febre persistente, apesar do tratamento medicamentoso adequado. A indicação precoce da tomografia de tórax com diagnóstico de necrose pulmonar e intervenção imediata muda o curso natural desta grave afecção.

Após a ressecção, as alterações histológicas evidenciam ampla necrose de coagulação ou de liquefação com presença de material amorfo no interior das cavidades pulmonares neoformadas, com desorganização total do parênquima doente. A necrose pulmonar e a presença das cavidades são resultantes de alterações microangiopáticas que levam a trombose de vasos intrapulmonares e a subsequente gangrena pulmonar. Fato que não será tratado ou revertido com uso de antibióticos ou outro tratamento conservador.

Os pacientes tratados com cirurgia costumam ter recuperação rápida e progressiva diminuição dos níveis de leucocitose e plaquetose ou recuperação da leucopenia. Os picos febris diminuem em intensidade e frequência diariamente, podendo desaparecer em até mesmo 24 horas após a cirurgia com um tempo médio de 48 a 72 horas. Mas o que mais nos chama a atenção é a impressionante melhora clínica da maioria dessas crianças no pós-operatório com recuperação da inapetência.