Cirurgia Torácica

Pneumotórax

pneumotorax

A presença de ar no espaço pleural foi mencionada por Hipócrates, há 2400 anos, no tratamento do empiema pleural. Herman Boerhaave, em 1724, descreveu a presença de grande quantidade de ar na cavidade pleural com colapso dos pulmões, decorrente de uma rotura espontânea do esôfago. Etard (discípulo de Laennec) usou o termo pneumotórax pela primeira vez em 1803 para descrever a presença de ar no espaço pleural. Em 1826 Laennec descreveu suas características clínicas.

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
Pneumotórax (do grego pneûma (ar ou gás) + tórax) significa a presença de ar no espaço pleural. Pode ser classificado como espontâneo ou adquirido. O pneumotórax espontâneo primário ocorre na ausência de uma doença prévia e o secundário advém como consequência de uma doença notória. O pneumotórax adquirido é decorrente de uma causa externa, sendo dividido em: iatrogênico, barotrauma ou traumático.

CLASSIFICAÇÃO DO PNEUMOTÓRAX SEGUNDO SUA ETIOGENIA
1. Espontâneo
a. Primário
– Bolhas (coleções aéreas maiores ou iguais a um centímetro)
– Vesículas (blebs) subpleurais

b. Secundário
– Doença pulmonar obstrutiva crônica – enfisema
– Tuberculose
– Sarcoidose
– Fibrose cística ou mucoviscidose
– Linfangioleiomiomatose
– Histiocitose X (síndrome de Hand-Schuller-Christian)
– Síndrome de Marfan
– Ruptura espontânea do esôfago
– Neoplasia – primária ou secundária
– Pneumonia / pneumatocele
– Catamenial
– Pneumoconiose
– Pneumocistose – Pneumocystis jiroveci (antigo P.carinii)

2. Adquirido
a. Iatrogênico
– Acesso venoso central por punção subclávia ou jugular (um centímetro)
– Toracocentese
– Biópsia pleural
– Biópsia transtorácica pulmonar por agulha
– Biópsia transbrônquica – broncoscopia

b. Barotrauma
– Corpo estranho endobrônquico
– Reanimação
– Respiradores
– Manobra de Valsalva

c. Trauma
– Aberto – arma de fogo ou arma branca
– Fechado – fratura de costela ou contusão pulmonar

LACERAÇÕES/AVULSÕES
O tabagismo aumenta a incidência em cerca de 20 vezes. O pneumotórax primário é atribuído a ruptura de blebs; ou vesículas subpleurais.

A causa mais frequente do pneumotórax espontâneo primário está relacionada às bolhas ou vesículas subpleurais que se rompem. A origem das bolhas ainda é controversa, porém o biotipo do indivíduo (altura e peso) e a inflamação das vias aéreas distais estão entre os fatores que predispõe o desenvolvimento do pneumotórax. Em indivíduos longilíneos, com índice de massa corpórea – IMC (peso /altura²) menor do que 20 kg/m² são suscetíveis a maiores gradientes de pressão pleural no ápice do hemitórax em relação à base. Pacientes com IMC menor que 18,5 kg/m² têm um risco maior ainda de pneumotórax.

O tabagismo é um fator de risco. Indivíduos não fumantes com IMC > 22 kg/m² tiveram uma prevalência de bolhas/vesículas de 3,1%, já os pacientes fumantes com IMC < 22 kg/m², a prevalência foi de 16%.

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O pneumotórax caracteriza-se clinicamente por dor torácica súbita e dispneia. A dor é o sintoma mais frequente e pode ser o único no pneumotórax pequeno, sendo: intensa, aguda, tipo pontada e ventilatório-dependente.

Uma radiografia simples de tórax em posição póstero-anterior (PA) e inspiração profunda pode, na maioria das vezes, mostrar o pneumotórax.

O ar na cavidade pleural geralmente tem uma forma elíptica e é hiper-transparente, delimitando o parênquima pulmonar com uma linha característica. Quando houver suspeita clínica, mas não apareçam anormalidades ao exame radiográfico feito da forma convencional, deve-se repetir o exame em expiração profunda. Na expiração o tamanho do pneumotórax aumenta na radiografia porque o volume pulmonar diminui, mas o ar na pleura permanece com o mesmo volume.

Cabe lembrar-se da lei de Boyle-Mariotte: “sob temperatura constante, o produto da pressão e do volume de uma massa gasosa é constante (P1 V1 = P2 V2), sendo, portanto, inversamente proporcionais. Qualquer aumento de pressão produz uma diminuição de volume e qualquer aumento de volume produz uma diminuição de pressão”. O ar contido em uma pequena bolha tem um volume pequeno, mas uma pressão maior que a pleural (seria a situação P2 V2). Quando há a ruptura, a pressão diminui muito (pois na pleura ela é negativa) e o volume aumenta proporcionalmente (situação P1 V1). Por isso, pequenas quantidades de ar podem causar volumosos pneumotórax.

A tomografia computadorizada pode ser necessária para identificar as bolhas ou vesículas subpleurais despercebidas à radiografia de tórax.

TRATAMENTO
O pneumotórax espontâneo primário pode ter recidivas, com uma incidência de 20 a 50% após o primeiro episódio, sendo que 90% das recorrências ocorrem do mesmo lado do episódio inicial. Após o segundo episódio, o índice de recorrência aumenta para 60 a 80% e, após o terceiro, chega a quase 100% de recidiva. Os fatores de risco de recorrência incluem: mais que um episódio prévio, bolhas maiores que dois centímetros, pacientes longilíneos (IMC < 20 kg/m²) e tabagismo.

O tratamento do pneumotórax espontâneo visa retirar o ar da cavidade pleural, impedir as complicações e evitar as recidivas. A escolha do tratamento é fundamentada nos sintomas, no volume do pneumotórax, na presença de doença pulmonar subjacente, na presença de episódios anteriores e na atividade profissional do paciente. Os tratamentos possíveis são: observação e analgesia, toracocentese, drenagem pleural, operação com ressecção da bolha ou vesícula subpleural, pleurodese por abrasão pleural ou pleurectomia.

DRENAGEM PLEURAL
A drenagem pleural com selo d’água é o tratamento mais utilizado para o pneumotórax, sendo o procedimento de escolha no primeiro episódio. A presença do tubo na cavidade é a maneira mais efetiva de esvaziar o conteúdo pleural e promover a expansão pulmonar adequada. Recomendamos o uso de drenos com calibres entre 16 e 28 Fr, drenos mais calibrosos (36 ou 38 Fr) não serão mais eficientes. Em pacientes com pneumotórax espontâneo que obtemos uma re-expansão completa do pulmão após a drenagem pleural, podemos tratá-los no ambulatório com uma válvula unidirecional conectada ao dreno pleural.

RESSECÇÃO DAS LESÕES E PLEURODESE
A indicação clássica de operação nos pacientes com pneumotórax espontâneo ocorre nas seguintes ocasiões: segundo episódio de pneumotórax, perda aérea importante que impede a expansão do pulmão, perda aérea que permanece por mais de cinco dias e pneumotórax com bolhas maiores que dois centímetros. Existem algumas indicações específicas para tratamento operatório já no primeiro episódio: geralmente secundárias a atividades de risco, como profissionais da aviação, pára-quedistas, mergulhadores, alpinistas e indivíduos que vivem em áreas remotas.

Há uma discussão sobre o tratamento bilateral no mesmo ato anestésico nesses profissionais acima citados, em pacientes com presença de bolhas ou vesículas bilaterais, em pacientes com IMC menor que 20 kg/m² e em fumantes, ainda sem consenso. O que recomendamos é a avaliação conjunta dos fatores de riscos e a possibilidade de recorrência e, assim, decidir o melhor tratamento possível.

O tratamento operatório consiste na ressecção do segmento pulmonar com lesões e pleurodese (abrasiva ou pleurectomia). As lesões são identificadas em cerca de 80% dos pacientes e existe ainda a polêmica sobre o que deve ser feito com os 20% restantes que não encontramos bolhas ou vesículas subpleurais (estádio I e II de Vanderschueren). Há uma tendência para realizar a ressecção do segmento apical mesmo sem lesão pulmonar visível. A classificação de Vanderschueren divide em quatro os tipos de alterações que podemos encontrar em uma operação:

Estádio I: Ausência de anormalidades endoscópicas.

Estádio II: Aderências pleuro-pulmonares.

Estádio III: Blebs ou bolhas menores do que dois cm.

Estádio IV: Bolhas maiores do que dois cm.

A pleurodese é mandatória e tem o intuito de promover aderências pleuro-pulmonares e, assim, evitar a recorrência do pneumotórax. É preciso que fique bem claro que a ressecção do parênquima pulmonar não impede que se formem novas bolhas, pois a predisposição do paciente e sua constituição continuam as mesmas.

O paciente pode ter outras bolhas que se rompam no futuro, mas o ar não mais se difundirá pela cavidade pleural, pois está obliterada pela pleurodese realizada. A reincidência do pneumotórax após ressecção das bolhas/vesículas com pleurodese é menor que 5% . Os tipos de pleurodese podem ser:

– Química – por substâncias esclerosantes como talco e nitrato de prata.
– Abrasiva – através de escarificação da pleura parietal no ato operatório.
– Pleurectomia – ressecção da pleura parietal total ou parcial.

Preferimos a pleurodese abrasiva ou pleurectomia à pleurodese química por não acarretar efeitos colaterais adicionais. A pleurectomia apresenta menor recorrência – 0,4% que a pleurodese abrasiva – 2,3%. A pleurodese química tem sua indicação precisa nos derrames pleurais malignos ou recorrentes, sendo discutível seu uso em pacientes jovens e no pneumotórax espontâneo.

TRANSPORTE AÉREO E PNEUMOTÓRAX
As linhas aéreas comerciais arbitrariamente aconselhavam que deveria haver um intervalo de 6 semanas (42 dias) entre um pneumotórax e transporte aéreo. A determinação deste período era essencialmente empírica, não encontramos evidências na literatura consultada sobre este prazo estabelecido. Obviamente, uma radiografia de tórax recente deve confirmar a resolução completa do pneumotórax. Um paciente com um pneumotórax não deve viajar em um vôo comercial. Apesar de não haver nenhuma evidência de que uma viagem aérea precipitaria a reincidência de um pneumotórax, fica claro que uma recidiva durante um vôo pode ter graves repercussões. No entanto, a recomendação atual sugere que os pacientes que tiveram um pneumotórax devem ter uma radiografia de tórax com a sua resolução, antes de um vôo. Em indivíduos com um pneumotórax traumático, sugere-se que 2 semanas antes de voar, deverão mostrar uma resolução radiográfica completa. A Associação Americana de Medicina Aeroespacial e Transporte Aéreo recomenda um intervalo de 2 a 3 semanas entre a viagem e o pneumotórax. O risco de recorrência de pneumotórax é reduzido pela intervenção cirúrgica.

Pacientes em vigência de pneumotórax não devem voar. Depois de um pneumotórax documentado, uma radiografia de tórax antes do voo deve ser providenciada para garantir que foi resolvido. É recomendado esperar 7 dias para pneumotórax espontâneo ou 14 dias para pneumotórax traumático.

Recomendações semelhantes aplicam-se àqueles que foram recentemente submetidos à cirurgia torácica, nos quais é necessária uma radiografia de tórax recente. Para o pneumotórax redicivante, a pleurodese não-cirúrgica é menos eficaz.

Depois de um pneumotórax, o mergulho também deve ser desencorajado.

Voar e mergulhar podem fazer parte do cotidiano de um paciente com histórico de pneumotórax depois que for realizada uma prevenção definitiva muito segura, como a pleurectomia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O primeiro episódio do pneumotórax espontâneo primário deve ser tratado com uma drenagem pleural em selo d’água. Após o segundo episódio, há uma concordância em propor o tratamento operatório (ressecção das bolhas/vesículas e pleurodese) como melhor opção, para diminuir a taxa de recorrência de 60% para menos de 5%, com segurança e baixa morbi-mortalidade.

Exceção são os pacientes com pneumotórax no primeiro episódio e um dos seguintes fatores de risco:
– IMC < 20 kg/m²
– Atividades de risco
– Moradores de áreas remotas
– Bolhas maiores que dois cm
– Presença de bolhas ou vesículas bilaterais
– Tabagismo
– Síndrome de Marfan

Nesta situação, a operação deve ser considerada como tratamento de escolha já no primeiro episódio, visando à ressecção da lesão pulmonar e pleurodese. Ainda não há consenso sobre a intervenção bilateral nessas circunstâncias.

A combinação de tais fatores predispõe a formação de bolhas ou vesículas subpleurais. O conhecimento desta fisiopatologia é importante para toda a equipe multiprofissional que trata dos pacientes com esta síndrome, para que possam oferecer a melhor opção terapêutica ao doente.

Quanto ao intervalo entre pneumotórax e transporte aéreo, ainda não temos evidências científicas sobre o período ideal, mas é recomendado algo ao redor de duas semanas.