Endoscopia Respiratória

Nódulo Pulmonar

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Todo câncer de pulmão já foi um nódulo um dia

O nódulo pulmonar é definido como: opacidade mais ou menos esférica com diâmetro menor que três centímetros; contornos identificáveis, totalmente circundados por parênquima pulmonar e sem outras alterações radiográficas como atelectasias, derrame pleural ou aumento de linfonodos mediastinais.

O câncer de pulmão é um problema de saúde de proporções globais. No Brasil, é a primeira causa de morte por câncer entre homens (15,5 / 100.000 homens) e a segunda entre as mulheres (9,4 / 100.000 mulheres).

O nódulo pulmonar solitário é uma alteração radiográfica ou tomográfica comum. Estima-se que 150.000 nódulos são detectados anualmente nos EUA e, muitas vezes, são descobertas incidentais na radiografia de tórax ou tomografia computadorizada.

Estes nódulos são originados por uma variedade de doenças

Neoplasias, infecções, granulomas, linfonodos intrapulmonares, alterações vasculares ou congênitas. Nódulos pulmonares pequenos (menores que um centímetro) de etiologenia indeterminada são detectados com frequência crescente devido à maior utilização da tomografia computadorizada. Este estudo avaliou a presença de nódulos em tomografias computadorizadas de tórax em 8 grandes séries com pacientes considerados de alto risco, e foram encontrados nódulos em até 51% dos exames realizados. A prevalência de malignidade variou entre 1,1 e 12%. Outros estudos de rastreamento descrevem encontrar nódulos em até 70% dos exames tomográficos realizados.

População de risco – Os seguintes fatores aumentam o risco de neoplasia

Em estudos de rastreamento de câncer de pulmão, pacientes tabagistas ativos com 40 anos de idade tem uma prevalência de neoplasia pulmonar estimada em 1,3%. Aos 60 anos de idade, sobe para 2,7%.

Na população sem fatores de risco, a incidência de câncer de pulmão estimada é menos que 0,1%! O tabagismo aumenta o risco absoluto de 10 a 30 vezes. A avaliação individual de risco para neoplasia pulmonar deve levar em consideração três principais fatores: idade, tabagismo e antecedente de neoplasia.

Qualidade de vida

Na prática clínica, podemos afirmar que é angustiante para o paciente receber o diagnóstico de um nódulo pulmonar solitário, e a possibilidade de ser uma neoplasia agrava mais ainda a situação. Como já foi explanado, nas tomografias com técnicas atuais, é muito frequente encontrar nódulo pulmonar. A estratégia de “esperar e ver”, acompanhamento seriado com tomografias trimestrais por 2 anos, pode ser ainda mais aflitiva. Portanto, estar com um nódulo pulmonar pode, até certo ponto, ser uma questão de ansiedade para os pacientes ao longo do tempo.

Causa/Etiopatogenia – Possíveis causas de nódulos pulmonares

As causas mais frequentes de nódulo pulmonar são as neoplasias e doenças inflamatórias.

Abaixo estão listadas as possíveis causas de nódulo pulmonar:

– Neoplasias malignas
Carcinoma broncogênico
Carcinoide
Linfoma pulmonar
Sarcoma pulmonar
Metástases solitárias

– Neoplasias benignas
Hamartoma
Adenoma
Lipoma

– Granulomas infecciosos
Tuberculose
Histoplasmose
Coccidioidomicose

– Granulomas não infecciosos
Artrite reumatoide
Granulomatose de Wegener
Sarcoidose

– Miscelânea
Pneumonia organizante
Abscesso pulmonar
Silicose
Pseudotumor
Infarto pulmonar
Malformação arteriovenosa
Linfonodo intrapulmonar
Cisto broncogênico
Atelectasia redonda
Lesões parasitárias
Cicatricial – fibrose pós-infecção bacteriana, TB, viral ou fungo

– Enganos de diagnóstico
Vasos pulmonares
Ilhas ósseas / Imagens parciais de costelas
Lesões de parede torácica
Projeção do mamilo
Opacidades extracorpóreas (eletrodos, botões, colares)
Detecção precoce
Radiografia x Tomografia
Diferença da busca ativa x achado incidental

O rastreamento é uma investigação que deve ser realizada antes de o indivíduo desenvolver qualquer sintoma, visto que a ressecção cirúrgica, em estádios precoces, é a única opção real de cura.

Detecção precoce é uma abordagem que pode ser aplicada em várias circunstâncias. É um processo que se baseia em uma doença com intervalo suficiente para possibilitar a detecção pré-clínica e na disponibilidade de instrumentos diagnósticos. Muitos dos indivíduos que desenvolvem câncer de pulmão têm histórias de sintomas respiratórios crônicos causados pelo cigarro.

O grupo “Early Lung Cancer Action Project” recrutou 1.000 indivíduos assintomáticos com idade igual ou superior a 60 anos com história tabagística de mais de 10 anos/maço.

Este estudo demonstrou que a tomografia de baixa dosagem detectou seis vezes (6X) mais tumores menores de dez milímetros que o radiograma de tórax. A maioria dos tumores detectados foram classificados como estádios precoces da doença (85% eram estádio I), portanto passíveis de cirurgia (96% de taxa de ressecabilidade).

Outro projeto deste grupo, chamado de I-ELCAP, contou com a participação de mais de 30.000 indivíduos. Os autores confirmaram alta taxa de sobrevida para os indivíduos com tumores em estádio I e que foram submetidos à cirurgia. O câncer de pulmão foi diagnosticado em 484 participantes e, destes, 85% estavam no estádio I. O rastreamento poderia prevenir 80% das mortes por câncer de pulmão em uma população de risco.

Vários estudos observacionais em população de risco (tabagistas, pelo menos 10 anos/maço, com idade maior que 55 anos) para neoplasia de pulmão (ao redor de 65.000 voluntários assintomáticos), revelaram frequência média de 20% (7 a 53%) para as lesões sólidas e não-calcificadas. A média da taxa de detecção de câncer de pulmão foi de 1% (0,4 a 2,7%), sendo que a proporção de estádio I foi de 80% (50 a 100%).

O National Cancer Institute iniciou o primeiro e maior estudo clínico aleatório em rastreamento para neoplasia de pulmão. O “The National Lung Cancer Screening Trial” (NLST) envolveu mais de 53.000 participantes e foi delineado para detectar 20% de redução na mortalidade por neoplasia de pulmão por exames anuais (tomografia de baixa dosagem ou radiografia de tórax). A população do estudo foi composta por indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 55 a 74 anos, com história tabágica de pelo menos 30 anos/maço e que não haviam parado de fumar há mais de 15 anos.

Os resultados iniciais revelaram que a sensibilidade da tomografia de tórax com baixa dosagem e do radiograma de tórax para o diagnóstico de neoplasia de pulmão foi de 24,2% e 6,9%, respectivamente. No final de 2010, após a análise interna, o “National Cancer Institute” anunciou o encerramento do estudo. Foram observadas 354 mortes por neoplasia de pulmão no grupo da tomografia e 442 mortes por câncer de pulmão no grupo do radiograma durante os oito anos de acompanhamento. Esta diferença de 88 pacientes implicou em uma redução significante de 20,3% na mortalidade por neoplasia de pulmão no grupo da tomografia.

Assim, analisando em conjunto, no I-ELCAP foi notada taxa estimada de cura de 80% enquanto que no NLST foi observada redução da mortalidade de 20,3%. Ressaltamos que eles mediram parâmetros diferentes, porém consistentes, pois as duas medidas são inter-relacionadas.

A dose de irradiação ionizante produzida efetivamente pela tomografia de baixa dosagem no corpo todo é de 1,5 mGy, enquanto que a dose emitida pela mamografia é de 0,7 mGy e pelo radiograma de tórax é de 0,02 mGy.

Atualmente, a dose de radiação absorvida por indivíduo é medida por uma unidade chamada de sievert (Sv). Uma radiografia de tórax convencional varia de 20 a 100 μSv (microsievert). Uma mamografia de 3 a 5 mSv (milisievert), já uma tomografia de tórax convencional 10 mSv. As tomografias de baixa dosagem (padronizadas para rastreamento) variam de 0,4 a 1,6 mSv – doses extremamente baixas. O limite anual de risco para câncer por dose de radiação absorvida por indivíduo é de 100 mSv.

Características tomográficas do nódulo

Alguns tipos de lesões focais apresentam características morfológicas típicas suficientes para permitir um diagnóstico específico a ser feito na tomografia de alta resolução. Exemplos incluem malformações artério-venosas pulmonares, bola fúngica, atelectasia redonda e rolhas de muco.

Na maioria das vezes, a morfologia do nódulo não é característica suficiente para definir a lesão, mas a análise do tamanho, margens, conteúdo e densidade é o primeiro passo que pode ajudar a diferenciar lesões benignas e malignas.

1. Tamanho
Geralmente, quanto menor o nódulo, maior a probabilidade de ser benigno. Nódulos maiores que 10 mm são mais prováveis de serem malignos, enquanto nódulos menores que 5 mm tendem a ser benignos. No entanto, o tamanho pequeno por si só não exclui o câncer de pulmão pois, em alguns estudos, 15% dos nódulos malignos são menores de 10 mm. Toda lesão grande já foi um nódulo um dia.

A prevalência de malignidade em nódulos pulmonares solitários correlaciona-se com as suas respectivas dimensões:

0 a 1% em nódulos até 5 mm;
6 a 28% em nódulos entre 5 e 10 mm;
64 a 82% em nódulos maiores que 20 mm.

Vários estudos radiológicos demonstraram que a prevalência de neoplasia em nódulos pulmonares solitários em geral varia entre 50 e 80%. A histopatologia é muito variável com predomínio de adenocarcinoma. Portanto, fica muito evidente que quanto maior o nódulo, maior a probabilidade de neoplasia e, assim, o diagnóstico DEVE ser feito o mais breve possível.

2. Margens e contorno
Margens e contornos podem ser classificados como liso, lobulado, irregular ou espiculado (tabela 1). Embora a maioria dos nódulos com margens bem definidas sejam benignos, esses recursos não determinam o diagnóstico: 21% dos nódulos malignos têm margens bem definidas.

Metastáticos são frequentemente lisos. Um contorno lobulado implica um crescimento desigual do nódulo que pode estar associado com a malignidade.

Lobulação, porém, também ocorre em até 25% dos nódulos benignos. É provável que um nódulo com margem irregular ou espiculado seja maligno, embora ocasionalmente possa ser devido à pneumonia em organização focal.

Tabela 1 – Tipo de margem e probabilidade de neoplasia
Tipo de margemProbabilidade de neoplasia
Lisa 20%
Bocelada/lobulada 33%
Irregular83%
Espiculada93%

A maioria dos nódulos tem densidade de tecidos moles, nódulos sólidos (tabela 2). Alguns outros são nebulosas densas, menos densa, tendo uma aparência de vidro fosco (nódulos não sólidos).

Tabela 2 – A prevalência de malignidade de acordo com o tipo
TipoPrevalência de malignidade
Sólido7 a 9%
Semissólido49 a 73%
Vidro fosco59%

Quando os nódulos são inferiores a 5 mm de diâmetro, estas áreas em vidro fosco são provavelmente benignas (hiperplasia atípica adenomatosa). Quando maiores que 5 mm, podem ser malignas (carcinoma bronquíolo-alveolar ou adenocarcinoma), quando maiores que 10 mm, devem ser consideradas com alta suspeita de malignidade. Até 60% das opacidades em vidro fosco podem ser de origem neoplásica. A presença de um componente sólido dentro do vidro fosco (nódulo semissólido) é também uma característica de alta suspeita de malignidade (adenocarcinoma).

3. Conteúdo
Homogêneo
Heterogêneo
Gordura
Calcificação
Completa
Periférica
Central
Pipoca
Broncograma
Cavidade

Homogêneo
Os conteúdos homogêneos são semelhantes aos conceitos dos nódulos sólidos.

Heterogêneo
O broncograma aéreo ou focal, pseudocavidade, dentro de um nódulo são mais comuns em tumores malignos (30%) do que em nódulos benignos (5%) e são mais sugestivos de adenocarcinoma ou carcinoma bronquíolo-alveolar.

Preferimos o termo cavidade ou escavado ao termo cavitação (nome que se dá ao fenômeno de vaporização de um líquido pela redução da pressão, geralmente em sistemas hidráulicos).

A cavidade também é mais comum nos nódulos malignos do que em benignos. As lesões benignas geralmente tem cavidades lisas e paredes finas. Os nódulos malignos geralmente têm paredes espessas e irregulares. A maioria dos nódulos maiores que 15 mm são malignos, enquanto que aqueles com uma espessura inferior a 5 mm são geralmente benignos. No entanto, existe uma sobreposição significativa e a espessura da parede sozinha não pode ser usada para diferenciar nódulos benignos e malignos.

Calcificação
A detecção de calcificação e avaliação de seu padrão é um passo importante para diferenciar os nódulos benignos e malignos. Existem quatro padrões de calcificações benignas: difusa, sólida e central, laminada e com aspecto de pipoca. Os três primeiros são tipicamente vistos com infecções anteriores, particularmente a histoplasmose e tuberculose. Calcificação com aspecto de pipoca é característica do hamartoma condroide. Quando presentes, esses padrões de calcificação são indicadores confiáveis de uma causa benigna, embora estas lesões devam ser seguidas radiograficamente na maioria dos casos, a menos que a calcificação seja difusa e densa. Calcificações pontilhadas são altamente sugestivas de malignidade. Nódulo pulmonar densamente calcificado em pacientes com antecedente de neoplasias primárias ósseas, como por exemplo osteossarcoma, não devem ser automaticamente interpretados como lesões benignas.

Gordura
A identificação de gordura dentro de um nódulo pulmonar solitário com bordas lisas ou lobuladas é indicativa de benignidade. Esse achado é bastante característico dos hamartomas.

4. Crescimento
Diâmetro (aumento de 12%, dobra o volume)
Volume
Tempo de duplicação

O tempo de duplicação para a maioria dos nódulos pulmonares malignos quando avaliados pela área é de 30 a 400 dias. Nódulos com tempo de duplicação inferior a 30 dias ou superior a 400 dias tendem a ser benignos. Para dobrar o volume, é necessário somente um aumento de 12% no diâmetro do nódulo. A média do tempo de duplicação do volume em nódulos malignos foi de cerca de 180 dias. Nódulos que duplicam o volume mais rapidamente ou mais lentamente normalmente têm uma causa benigna.

A estabilidade na radiografia de tórax ou tomografia computadorizada durante um período de dois anos implica um tempo de duplicação de pelo menos 730 dias, o que é geralmente considerado um indicador confiável de uma causa benigna. Os nódulos semissólidos ou em vidro fosco são uma exceção à regra, pois podem ser malignos com crescimento lento. As neoplasias de pequenas células também são uma exceção pois podem duplicar de volume em cerca de 30 dias.

Pode ser difícil de detectar com segurança o crescimento nos pequenos nódulos (10 mm). Por exemplo, um nódulo de 5 mm pode dobrar de volume, mas seu diâmetro aumentará apenas 1,25 mm. Estas mudanças de 1,25 milímetros de diâmetro não podem ser detectadas com a tomografia, mas o volume da lesão foi duplicado mesmo assim. Para superar essa limitação, foi proposto que a taxa de crescimento de pequenos nódulos fosse avaliada com medidas seriadas de volume ao invés de diâmetro. Softwares específicos de análise de imagem permitem a segmentação automática do contorno na tomografia computadorizada e reconstruções 3D dos nódulos. Mesmo assim, o tempo de duplicação avaliado pelo volume é muito variável. Neste estudo, foram avaliados o volume de duplicação em 60 nódulos, mensurados pela fórmula:

TDV = tempo x log(2)
log(V 2/V 1)

TVD = Tempo de duplicação do volume
V 1 = volume na tomografia inicial
V 2 = volume na segunda tomografia

Os resultados mostraram o volume de duplicação com média de 518 dias ± 1094 (mediana de 166 dias, variando de 10 a 5810 dias).

O tempo de duplicação do volume varia com o tipo de nódulo e com a histologia.

Média do tempo de duplicação e tamanho em relação aos tipos de nódulo.