Orientações Pré e Pós Operatórias

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Orientação pré-operatória.

Aqui você irá encontrar informações sobre o que será feito, como será feito, suas consequências e cuidados necessários.

Cirurgia Torácica e dor no pós-operatório.

Novas técnicas para o seu conforto.

O que é cirurgia funcional?

A abertura do tórax – toracotomia sempre foi associada com dor no na recuperação apos a cirurgia. Este acesso pode ser feito de duas maneiras principais:

- Técnica aberta, convencional

- Técnicas chamadas atualmente de minimamente invasiva, com auxilio de vídeo cirurgia.

Nos últimos anos, nos preocupamos em oferecer um melhor conforto no pós-operatório através do controle da dor otimizado. Associamos as técnicas e conceitos da cirurgia minimamente invasiva na cirurgia convencional, aberta. Contamos com os seguintes passos:

Orientação pré-operatória

Orientações gerais:

- Pergunte ao seu médico sobre todas as possíveis dúvidas durante a consulta;
- Se você fuma, deve parar quatro semanas antes do procedimento. Quem continua com o cigarro têm maior risco de complicações durante e após o tratamento.

Jejum pré-operatório

- O Jejum deve ser mantido por 8 horas para alimentos sólidos e 3 horas para líquidos claros sem resíduos (água, suco de fruta sem celulose (sem polpas), bebidas esportivas sem cafeína (tipo Gatorade) ou chás. É recomendado a ingestão destes líquidos até 3 horas antes do procedimento; Na véspera, recomendamos uma dieta normal mas com bom senso, evitar alimentos de difícil digestão, como feijoada, carne de porco, carne com gordura, muita fritura, etc…

Documentos para internação

Não deixe para última hora.
Prepare os documentos em uma pasta, com:
- Sua identificação pessoal com foto;
- Cartão da operadora de saúde;
- Exames médicos (exames de sangue, radiografias, tomografia, PET, Eletrocardiograma, avaliação do cardiologista, avaliação funcional pulmonar, etc..);
- Pedido de internação;
- Termo de consentimento cirúrgico;
- Vá para o hospital o horário combinado com todos os exames que você fez. Geralmente com antecedência de 2 a 3 horas.

Analgesia otimizada personalizada.

Temos experiência com diversas técnicas para minimizar a dor no pós-operatório, por: analgesia peridural, bloqueio intercostal, cateter pleural, entre outras. A dor é um dos motivos de uma internação prolongada e acarreta mais riscos de complicações pulmonares.

Técnicas intra-operatórias de preservação da inervação intercostal.

Durante a abertura do tórax, o nervo intercostal geralmente é comprimido contra a costela pelo afastador.

Com a técnica de preservação, nós soltamos o nervo e o afastador fica em contato direto com a costela.

No fechamento do espaço intercostal, na técnica tradicional, o fio de sutura é passado ao redor do nervo e com isso também fica comprimido no pós-operatório. Na técnica nova, o fio fica entre a costela e o nervo, e assim ele é poupado.

O nervo intercostal é completamente preservado durante toda a cirurgia e, assim, a dor aguda e crônica são menores que nas técnicas tradicionais.

Mínimo uso de drenos e cateteres.

Temos uma das maiores experiências nacionais com uso de dreno único no pós-operatório, calibre 28 Fr (8 mm).

Adotamos o conceito de “cirurgia funcional”, que é baseado na “fast track surgery”, mais do que um tipo de procedimento é uma filosofia de trabalho. Tem como prioridade o rápido restabelecimento das atividades habituais do paciente no pós-operatório. As etapas da cirurgia funcional são:

1- Pré-operatório:

Orientação e informação ao paciente (educação pré-op)

Exercícios físicos

Orientação nutricional

Redução do estresse

2- Peri-operatório:

Cuidado com hidratação intravenosa

Técnicas minimamente invasivas

Preservação muscular

Mínima utilização de drenos e cateteres

Tratamento da dor com eficiência (analgesia peridural ou por

Fisioterapia respiratória e motora

Alimentação e deambulação precoce

Prevenção do tromboembolismo venoso

3- Pós-operatório

Menor morbidade (índice de complicações)

Procedimentos seguros

Rápida recuperação

Menor tempo de internação hospitalar (até cinco dias)

Paciente satisfeito

A toracotomia com o conceito de “cirurgia funcional” é feita com a preservação da musculatura torácica por uma incisão vertical ou horizontal, menor que 10 centímetros.

Nesta época a caridade era maior que a ciência, porém entendemos que nos dias de hoje não há ciência sem a preocupação com o próximo.

Seus aforismas perduram por mais de 2000 anos. Seu legado foi a base da medicina atual.

Cirurgia

Preparo

- Pergunte ao seu médico sobre todas as possíveis dúvidas durante a consulta.

- Se você fuma, deve parar imediatamente. Quem continua com o cigarro tem maior risco de complicação durante e apos o tratamento.

- SEMPRE informe TODAS as medicações que já faz uso (como os medicamentos para pressão, AAS) para saber se deve parar com algum deles.

- Não coma ou beba nada a partir do horário determinado pelo médico.

- Vá para o hospital o horário combinado com todos os exames que você fez.

- O Anestesiologista tem uma participação importante no seu tratamento. Converse com ele antes do procedimento, explique seus sintomas, medicações que utiliza, alergias, procedimentos e internações previas e eventuais complicações que você já teve.

Anestesia

O Anestesiologista tem uma participação importante no seu tratamento. Converse com ele antes do procedimento, explique seus sintomas, medicações que utiliza, alergias, procedimentos e internações prévias e eventuais complicações que você já teve.

O médico anestesiologista realizará a anestesia geral e peridural, que o deixará dormindo e sem dor durante a cirurgia. Você será colocado em uma posição confortável.

Os pulmões são ventilados de forma independente, um tubo para cada um. Assim, conseguimos retirar o ar do pulmão que será operado, enquanto você respira pelo outro pulmão. Isso é possível pela utilização de uma cânula chamada de duplo lúmen.

Procedimentos Cirúrgicos

TORACOSCOPIA

- Pequenas incisões serão feitas no lado que será operado.



- O cirurgião colocará um pequeno tubo com uma câmera através de um pequeno corte. A câmera permitirá ver o pulmão e toda a cavidade em um monitor de vídeo. Outros instrumentos cirúrgicos são colocados através de outras incisões. Este tipo de cirurgia é chamada de Cirurgia Torácica vídeo assistida (CTVA) ou VATS (em inglês).

- Quando o procedimento termina, um ou mais tubos são temporariamente colocados no tórax (entre as costelas) para drenar líquido ou ar. Esses tubos são chamados de DRENOS e conectados a um frasco apropriado. As incisões são fechadas (suturadas).




TORACOSCOPIA

- O cirurgião realizará uma incisão do lado que será operado. Será colocado um instrumento (Finochietto) para afastar suas costelas para que o pulmão possa ser exposto.



- Quando o procedimento terminar, um ou mais drenos poderão ser colocados no tórax (entre as costelas) para retirar líquidos ou ar. As costelas, os músculos e a pele serão suturados.

Devemos lembrar que, às vezes, a cirurgia inicia-se por toracoscopia, mas pode ser necessário mudar a tática e mudar a incisão para uma toracotomia. Isso depende do que é encontrado durante o procedimento.

Anatomia e tipos de ressecções pulmonares

O seu médico recomendou a cirurgia do pulmão porque é a melhor forma para tratar a sua doença. Provavelmente você deve ter realizado diversos exames para a decisão da cirurgia, em conjunto com seu médico. A seguir, algumas informações e orientações que poderão ajudá-lo durante esse processo.

O QUE É A CIRURGIA TORÁCICA?

Cirurgia torácica é a especialidade que realiza cirurgias e procedimentos na região do tórax. Entre as mais diversas operações, as mais comuns são as pulmonares. Realizamos estes procedimentos basicamente de duas formas: por toracoscopia e por toracotomia. Seu médico decidirá qual a melhor forma no seu caso. Toracoscopia: usamos pequenas incisões e através delas, o cirurgião coloca uma pequena câmera pela qual pode ver o pulmão e a cavidade torácica através de um monitor e assim, realizar a cirurgia. Toracotomia: usa-se uma incisão maior. Essa abertura permite ao cirurgião ver diretamente o pulmão.

EXISTEM OPÇÕES DE TRATAMENTO?

O médico dará o máximo de informações possíveis sobre a sua doença e as melhores formas de tratamento para o seu caso. Explicará porque a cirurgia é a melhor opção e, em conjunto, decidirão a opção que melhor o tratará.

ANATOMIA

Para saber como a cirurgia pode ajudar, primeiramente deve-se conhecer a anatomia dos seus pulmões. São dois pulmões que ocupam a maior parte do tórax. São divididos em partes chamadas de lobos; três no pulmão direito e, dois no pulmão esquerdo. Cada lobo pulmonar é subdividido em segmentos, que podem variar de 2 a 5, dependendo do lobo. O ar entra nos pulmões e lobos pelos brônquios (passagem aérea). Cada lobo contém muitos sacos de ar microscópicos chamados alvéolos.



Na cirurgia podemos ver e examinar os pulmões e assim, tratar as doenças pulmonares ou determinar o diagnóstico. Se um tumor é encontrado, a cirurgia pode definir as causas através de uma biópsia (retirar uma amostra) ou, se necessário remove-lo por inteiro. O tamanho da lesão determina se é um Nódulo (uma lesão no pulmão menor que três centímetro de diâmetro) .ou Massa pulmonar (maior que três centímetros). Em ambos temos que realizar uma biópsia (amostra) para determinar se é benigna ou maligna. A região que fica entre os pulmões é chamada de mediastino e nela existem muitos linfonodos, semelhantes aos que existem na axila e no pescoço. No tórax, este linfonodos são divididos em cadeias ou estações, de 1 a 9. É muito importante saber a doença pulmonar atingiu para este linfonodos, principalmente se houver a suspeita de câncer.



Cada parte do pulmão tem uma via preferencial de drenagem para determinadas estações linfonodais. O nome técnico da retirada destes linfonodos é linfadenectomia mediastinal, parte complementar da ressecção pulmonar. Se a massa puder ser removida, avaliamos o tamanho, localização e sua disseminação para decidir quanto do pulmão será removido. A remoção de uma parte ou de todo pulmão é chamada de ressecção. São divididas em:

- Ressecção sublobar: ressecção de uma parte do lobo, em retângulo ou em cunha

- Segmentectomia: ressecção de um segmento do lobo, de forma anatômica.



- Lobectomia: ressecção de um lobo do pulmão.



- Pneumonectomia: ressecção de um pulmão inteiro.

Cirurgia Funcional

Cirurgia Torácica e dor no pós-operatório.
Novas técnicas para o seu conforto.
O que é cirurgia funcional?

A abertura do tórax – toracotomia sempre foi associada com dor no na recuperação apos a cirurgia. Este acesso pode ser feito de duas maneiras principais:
- Técnica aberta, convencional;
- Técnicas chamadas atualmente de minimamente invasiva, com auxílio de vídeo cirurgia.

Nos últimos anos, nos preocupamos em oferecer um melhor conforto no pós-operatório através do controle da dor otimizado. Associamos as técnicas e conceitos da cirurgia minimamente invasiva na cirurgia convencional, aberta. Contamos com os seguintes passos:

1- Orientação pré-operatória:
Informação sobre o que será feito, como será feito, suas consequências e cuidados necessários.

2- Analgesia otimizada personalizada:
Temos experiência com diversas técnicas para minimizar a dor no pós-operatório, por: analgesia peridural, bloqueio intercostal, cateter pleural, entre outras. A dor é um dos motivos de uma internação prolongada e acarreta mais riscos de complicações pulmonares.

3- Técnicas intra-operatórias de preservação da inervação intercostal:
Durante a abertura do tórax, o nervo intercostal (figura 1) geralmente é comprimido contra a costela pelo afastador.


Figura 1- Esquema da inervação da parede torácica.



Com a técnica de preservação, nós soltamos o nervo (figura 2)
e o afastador fica em contato direto com a costela (figura 3).




Figura 3 - nervo solto da costela.



Figura 4 – afastador sem compressão do nervo

No fechamento do espaço intercostal, na técnica tradicional, o fio de sutura é passado ao redor do nervo e com isso também fica comprimido no pós-operatório (figura 5). Na técnica nova, o fio fica entre a costela e o nervo, e assim ele é poupado (figura 6).



Figura 5 – sutura ao redor do nervo, técnica tradicional.



Figura 6 – sutura entre a costela e o nervo, técnica de preservação.

O nervo intercostal é completamente preservado durante toda a cirurgia e, assim, a dor aguda e crônica são menores que nas técnicas tradicionais.

4- Mínimo uso de drenos e cateteres.

Temos uma das maiores experiências nacionais com uso de dreno único no pós-operatório, calibre 28 Fr (8 mm).



Adotamos o conceito de “cirurgia funcional”, que é baseado na “fast track surgery”, mais do que um tipo de procedimento é uma filosofia de trabalho. Tem como prioridade o rápido restabelecimento das atividades habituais do paciente no pós-operatório. As etapas da cirurgia funcional são três:

1- Pré-operatório: - Orientação e informação ao paciente (educação pré-op);
- Exercícios físicos;
- Orientação nutricional;
- Redução do estresse.

2- Perioperatório:

- Cuidado com hidratação intravenosa;
- Técnicas minimamente invasivas ;
- Preservação muscular;
- Mínima utilização de drenos e cateteres;
- Tratamento da dor com eficiência (analgesia peridural ou por cateter pleural);
- Fisioterapia respiratória e motora;
- Alimentação e deambulação precoce;
- Prevenção do tromboembolismo venoso.

3- Pós-operatório:

- Menor morbidade (índice de complicações);
- Procedimentos seguros;
- Rápida recuperação;
- Menor tempo de internação hospitalar (até cinco dias);
- Paciente satisfeito.

A toracotomia com o conceito de “cirurgia funcional” é feita com a preservação da musculatura torácica por uma incisão vertical ou horizontal, menor que 10 centímetros.



Incisão entre os músculos. Cicatriz- pós-operatório.

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Orientação pós-operatória.

Aqui você irá encontrar informações sobre o que deve ser feito e os cuidados necessários.

Dor no pós-operatório

“Não existe cirurgia sem dor”. Esta frase acompanhava os cirurgiões no passado. Atualmente, não conseguimos negar esta afirmação acima, mas a dor pode ser controlada e podemos deixá-la tolerável a ponto de não ser mais uma problema. A dor passou a ser mais um sinal vital, que podemos medir, gerenciar e modificar.

A dor no pós-operatório será controlada por meios de analgésicos. Não existe um medicamento com uma única dose que dure o dia todo e o mantenha sem dor, isso é importante que fique claro. Será necessário a utilização de analgésicos de horário para o controle adequado da dor. Iniciamos este preparo já no intra-operatório através de algumas das opções abaixo:

1- Analgesia peridural com ou sem cateter.

Quando possível, preferimos deixar um cateter no espaço peridural (ao redor da medula espinhal) e através dele infundimos uma solução para analgesia. Este sistema pode ser controlado pelo próprio paciente por uma bomba eletrônica. Você pode aumentar o fluxo do medicamento caso seja necessário; Infelizmente, por variações anatômicas nem todos pacientes podem ficar com este método.

2- Bloqueio intercostal.

Antes da abertura do intercosto pelo “Finochietto”, realizamos a analgesia dos nervos intercostais com uma solução anestésica;

3- Cateter pleural.

Na impossibilidade da analgesia contínua por cateter peridural, utilizamos um cateter fino para infusão de medicamentos na cavidade pleural. Este método proporciona um controle da dor equivalente ao da peridural;

4- Medicação intravenosa e oral

Este é o método mais comum utilizado, principalmente após a alta hospitalar;

Estas opções são complementares e um método não substitui o outro. É muito importante manter uma analgesia adequada, isso diminui a incidência de complicações no pós-operatório. Não tenha receio de usar as medicações conforme orientamos.

A avaliação da dor será feita através da escala visual analógica. Por este método, você quantifica o quanto a dor incomoda e assim modificamos a quantidade de analgésico necessária. O objetivo é tornar a dor tolerável para realizar suas atividades habituais e as necessárias no pós-operatório. O ideal é um valor menor de 5 na escala abaixo.

Recuperação em Casa

- É comum você sentir um pouco de desconforto no local da operação nos primeiros dias que estiver em casa. No hospital você ficava somente na cama e dentro do quarto, já em casa existe uma tendência normal de se movimentar mais. Você tem mais liberdade e não deve ficar acamado. Com isso, você pode sentir também um pouco de falta de ar. É importante que considere a sua recuperação, não faça muito esforço e respeite os limites da sua condição atual;

- É comum dor de garganta após a anestesia geral com intubação ou máscara laríngea;

- Tome os medicamentos prescritos pelo seu médico para auxiliar no alívio da dor e permitir uma respiração adequada;

- Continue com os exercícios respiratórios ensinados pelo fisioterapeuta no mínimo três períodos por dia;

- Caminhe para se manter em movimento, mas evite exercícios cansativos, carregar peso e dirigir por alguns dias;

- Lave as incisões com água e sabão durante o banho;

- Geralmente, você pode voltar a trabalhar em 10 dias;

- Pode voltar às atividades sexuais quando se sentir pronto;

- Mantenha o acompanhamento com seu médico para sua recuperação gradual e para discutir seus resultados;

QUANDO LIGAR PARA SEU MÉDICO OU PROCURAR O PRONTO SOCORRO:

Incisão com saída de pus ou muito inchada;

Febre maior do 38ºC;

Dificuldade grande para respirar;

Dor que não melhora com os analgésicos prescritos.

RECOMENDAÇÕES PARA FAMILIARES E AMIGOS

- A operação inclui toda uma preparação e uma recuperação além do procedimento e pode levar de 2 a 5 horas. Planeje alguma atividade para passar o tempo enquanto espera/

- Após a operação, seu familiar irá para uma sala de recuperação ou para a unidade de tratamento intensivo (UTI). Quando for visitá-lo, prepare-se para a possibilidade de vê-lo com tubos, fios e monitores. Ele ou ela estará sonolento... Isso é normal;

- O cirurgião irá conversar e explicar sobre o procedimento realizado;

- Os medicamentos para dor servem para deixá-lo confortável, mas ele pode ficar sonolento ou confuso;

- O paciente terá um período de recuperação, precisará de paciência e apoio.

Riscos, complicações e alta hospitalar

As complicações são novas afecções ou situações que podem surgir no curso de determinada enfermidade, devido à mesma causa ou a causas diferentes. Exemplo, uma cirurgia com uma infecção da incisão.

Em cirurgia torácica / broncoscopia intervencionista, temos uma taxa de complicação que varia de 10 a 25%. Ou seja, em cada 10 paciente operados, de 1 a 4 deles apresentam complicações. Isso ocorre no mundo todo.

Os exames pré-operatórios servem para avaliar o risco desses eventos ocorrerem e assim tentarmos minimizá-los através de medidas preventivas antes, durante e após a cirurgia.

De um modo geral as complicações são divididas em:

1- Pulmonares

- Infecção pulmonar (pneumonia);
- Perda aérea (vazamento de ar pelo dreno), que poderá prolongar a internação;
- Fístula bronco-pleural;
- Insuficiência respiratória (intubação prolongada, traqueostomia);
- Atelectasia com necessidade de Broncoscopia.

2- Pleurais

- Infecção da pleura – empiema;
- Derrame pleural (líquido acumulado ao redor do pulmão);
- Pneumotórax;
- Cavidade pleural residual.

3- Cardiovasculares

- Trombose venosa e embolia pulmonar;
- Arritmias cardíacas;
- Infarto do miocárdio;
- Acidente vascular cerebral.

4- Outras

- Infecção da incisão / ferida operatória;
- Sepses;
- Sangramento.

RECUPERAÇÃO NO HOSPITAL

- Depois da operação, você acordará na sala de recuperação. Você se sentirá sonolento. Um cateter introduzido na veia, infundirá soro e medicamentos para aliviar a dor e alguns aparelhos e cabos mostram a respiração e os batimentos cardíacos;

- Para ajudar a prevenir infecções dos pulmões e mantê-los limpos, um fisioterapeuta ensinará exercícios para auxiliar a respiração. Dependendo de sua condição, um enfermeiro ou fisioterapeuta o ajudará a levantar e caminhar o mais breve possível para uma rápida recuperação.

TEMPO DE INTERNAÇÃO.

Geralmente, o tempo de internação após uma operação varia de 1 a 5 dias, se não houver complicações.

A alta do hospital acontecerá quando:

1. Você estiver seguro e confortável com a situação;
2. A respiração e batimentos cardíacos estiverem normais;
3. A dor estiver controlada;
4. O pulmão estiver expandido;
5. Você se movimentar de forma adequada;
6. A alimentação estiver normal;
7. Sem sinais de infecção;
8. Se tiver com dreno de tórax:
a. Parar de sair ar (borbulhar) pelo dreno;
b. A quantidade de líquido que sai pelo dreno for menor que 200 ml nas últimas 24 horas.

RECUPERAÇÃO EM CASA

- É comum você sentir um pouco mais de desconforto no local da operação nos primeiros dias que estiver em casa. No hospital você ficava somente na cama e dentro do quarto, já em casa existe uma tendência normal de se movimentar mais. Você tem mais liberdade e não deve ficar acamado. Com isso, você pode sentir também um pouco de falta de ar. É importante que considere a sua recuperação, não faça muito esforço e respeite os limites da sua condição atual.

- Tome os medicamentos prescritos pelo seu médico para auxiliar no alívio da dor e permitir uma respiração adequada.

- Continue com os exercícios respiratórios ensinados pelo fisioterapeuta no mínimo três períodos por dia.

- Caminhe para se manter em movimento, mas evite exercícios cansativos, carregar peso e dirigir por alguns dias.

- Lave as incisões com água e sabão durante o banho.

- Geralmente, você pode voltar a trabalhar em 10 dias.

- Pode voltar às atividades sexuais quando se sentir pronto.

- Mantenha o acompanhamento com seu médico para sua recuperação gradual e para discutir seus resultados.

QUANDO LIGAR PARA SEU MÉDICO OU PROCURAR O PRONTO SOCORRO:

- Incisão com saída de pus ou muito inchada.

- Febre maior do 38 graus.

- Dificuldade grande para respirar.

- Dor que não melhora com os analgésicos prescritos.

RECOMENDAÇÕES PARA FAMILIARES E AMIGOS

- A operação inclui toda uma preparação e uma recuperação além do procedimento e pode levar de 2 a 5 horas. Planeje alguma

atividade para passar o tempo enquanto espera.

- Após a operação, seu familiar irá para uma sala de recuperação ou para a unidade de tratamento intensivo (UTI). Quando for visitá-lo, prepare-se para a possibilidade de vê-lo com tubos, fios e monitores. Ele ou ela estará sonolento... Isso é normal.

- O cirurgião irá conversar e explicar sobre o procedimento realizado.

- Os medicamentos para dor servem para deixá-lo confortável, mas ele pode ficar sonolento ou confuso.

- O paciente terá um período de recuperação, precisará de paciência e apoio.